Bollo
€ 16,00	

Modello “D” – DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA gara

GARA EUROPEA A PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA ALLE BIBLIOTECHE DELL’UNIVERSITA’ DI PADOVA DI MONOGRAFIE SCIENTIFICHE E/O DIDATTICHE E ALTRE TIPOLOGIE DI MATERIALE A CARATTERE MONOGRAFICO IN QUALSIASI FORMATO ANCHE DIGITALE EDITE DA CASE EDITRICI ITALIANE E IDENTIFICATE ATTRAVERSO I PRIMI DUE GRUPPI DEL CODICE ISBN: 978-88, E SERVIZI GESTIONALI CONNESSI. CIG 7381834220.

Il sottoscritto ................................................................................…................, nato il ..................................., a ..................................................................................., in qualità di:
□ Titolare / Legale Rappresentante □ Procuratore dell’Impresa (indicare denominazione sociale, forma giuridica, domicilio fiscale) …………………………………………………………………….………………………………………….., Partita I.V.A. n.: .………………………………………., Codice Fiscale: …………………………………………, 
Iscrizione alla Camera di Commercio della Provincia di: ……………………………………….. al numero 

……………….……….., data di iscrizione: …………………….., R.E.A. n.: ……………………….;

Codice Attività …………………………………………….

Che elegge domicilio relativamente alla procedura ed ai fini delle comunicazioni al seguente indirizzo:
……………………………………………………………………………………………………………
Tel.: …………………………….. Mail: …………………………. PEC (oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, l’indirizzo di posta elettronica) ………………………………………………….……… ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76, comma 5 del Codice;

Chiede

Di partecipare alla procedura in oggetto e, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall'art. 76 del medesimo Decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA, ai fini della partecipazione alla procedura:

- che non incorre nelle cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 5 lett. f-bis) e f-ter) del Codice

- che i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza etc.) dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del Codice, sono i seguenti:
-	Nome: ……………………………………………………………………………………..
-	Data e luogo di nascita: ……………………………………………………………………………………..
-	Codice Fiscale: ……………………………………………………………………………………….
-	Comune di residenza.: …………………………………………………………………………………………
-	………………………………………….
ovvero indica la seguente banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta: ……………………………………….

- che il database bibliografico-amministrativo o sistema gestionale, richiesto al punto 7.3 del Disciplinare di gara, è disponibile al seguente indirizzo web: …………………………………………………………………………………………….

- che l’offerta economica presentata è remunerativa giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
- delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi/fornitura;
- di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata,  che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi/fornitura, sia sulla determinazione della propria offerta;
- che accetta, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione gara; 
- che accetta il protocollo di legalità sottoscritto dalla regione Veneto in data 9 gennaio 2012 e aggiornato in data 16/09/2015, disponibile sul sito: https://www.regione.veneto.it/web/lavori-pubblici/protocollo-di-legalita;
- che è edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante con  Decreto Rep. 3269/2014 Prot. n. 199824 reperibile all’indirizzo web: http://www.unipd.it/codici-condotta-disciplina e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;

Per gli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list”:
- che è in possesso dell’autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del d.m. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze ai sensi (art. 37 del d.l. 78/2010, conv. in l. 122/2010) oppure dichiara di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell’art. 1 comma 3 del d.m. 14.12.2010 e  allega copia conforme dell’istanza di autorizzazione inviata al Ministero;

Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia
- che si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;

- che autorizza qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara oppure non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell’art. 53, comma 5, lett. a), del Codice;

- che attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’articolo 7 del medesimo decreto legislativo.

Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267:
 Che indica, ad integrazione di quanto indicato nella parte  III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti  estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare ………… rilasciati dal Tribunale di  ……………… nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186  bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267.

ALLEGA inoltre
-	fotocopia del proprio documento di identità, in corso di validità;
-	(solo se Procuratore) procura □ in originale / □ in copia conforme.

Data ………………………..	                   Il Titolare o Legale Rappresentante

			………………………………………………………

- Il presente Modello costituisce parte integrante della Documentazione di Gara.
- Il Modello deve, a pena di esclusione, recare la sottoscrizione non autenticata, nell’ultima pagina, con firma leggibile e per esteso, del Titolare o Legale Rappresentante del concorrente o con firma digitale;
- Il Modello può essere sottoscritto anche da un Procuratore del Legale Rappresentante ed in tal caso va prodotta la relativa Procura. Qualora il potere di rappresentanza del Procuratore risulti dal Certificato di Iscrizione al Registro delle Imprese ovvero da delibera di un Organo dell’Impresa competente alla sua adozione, in luogo della Procura potrà essere prodotto l’originale o copia conforme all’originale del Certificato di Iscrizione al Registro delle Imprese ovvero della delibera dell’Organo dell’Impresa competente alla sua adozione.
- La firma del Legale Rappresentante o del Procuratore deve essere corredata da fotocopia del documento di identità di chi sottoscrive in corso di validità.
- In caso di spazio insufficiente, compilare il documento rispettando il presente fac-simile.
-- I dati, forniti dai concorrenti con la partecipazione alla procedura, saranno trattati in conformità al D.L.gs. n. 196/2003.